近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見），對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出了部署。

什么是支付方式？

與“支付方式”相關(guān)的概念是“支付制度”。支付制度，是指規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方（政府、醫(yī)療保險(xiǎn)和參保人）與衛(wèi)生服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員）為了達(dá)成相關(guān)政策目標(biāo)和合理補(bǔ)償而共同遵守的一系列行為準(zhǔn)則。

支付制度主要涉及服務(wù)包、支付方式和包括合同、問責(zé)、激勵(lì)機(jī)制、管理信息系統(tǒng)在內(nèi)的相關(guān)配套機(jī)制。支付制度的核心作用是通過不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵(lì)，改變供方和需方行為。

《指導(dǎo)意見》中主要涉及 “供方支付方式改革”，即醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式。主要的支付方式有按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付、按績(jī)效付費(fèi)（P4P）等。

支付方式改革的機(jī)理是什么？

支付方式改革的基本方向，是從“后付制”轉(zhuǎn)向“預(yù)付制”。按項(xiàng)目付費(fèi)是后付制，這種依服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量收（付）費(fèi)的方式簡(jiǎn)單易行，醫(yī)療質(zhì)量較高，但缺點(diǎn)也十分明顯，即難以控制成本。在醫(yī)療服務(wù)供給不足的情況下，按項(xiàng)目付費(fèi)有利于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極提供服務(wù)，發(fā)展新業(yè)務(wù)。但由于是沒有預(yù)算約束的“先消費(fèi)，后買單”，醫(yī)保基金超支風(fēng)險(xiǎn)較大。

在我國(guó)，按項(xiàng)目付費(fèi)曾經(jīng)發(fā)揮了重要作用，但近些年在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲，公立醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)償?shù)那闆r下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，成為體系之殤。

按病種付費(fèi)、DRG、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，均屬預(yù)付制。在預(yù)先設(shè)定的支付單元和支付標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有效控制成本，減少不必要的服務(wù)才能獲取合理收益。預(yù)付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過成本控制、流程再造、改變?nèi)藛T構(gòu)成和資本配置（院區(qū)、科室、設(shè)備、床位等）、提高診療能力、優(yōu)化診療方案來改變運(yùn)營(yíng)和管理模式，以確保財(cái)務(wù)的平衡。

由此可見，支付方式改革能夠推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變。而且，在全面的“打包付費(fèi)”改革下，醫(yī)保目錄的作用會(huì)淡化，醫(yī)生可以自由使用目錄外成本效果好的藥品，醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比和政策補(bǔ)償比的差異將大大縮小，患者也會(huì)受益。云南祿豐等地的實(shí)踐實(shí)現(xiàn)了上述轉(zhuǎn)變和改革成效。

將來住院主要采取按病種付費(fèi)，逐步開展DRG付費(fèi)。DRG是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性，即按照病人的疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗程度分成一定數(shù)目的疾病組，并以組為單位制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。也就是說，同為以病例為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，與單病種付費(fèi)相比，DRG考慮到了疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度和資源消耗程度三個(gè)方面，更加科學(xué)、符合臨床實(shí)際。

按床日付費(fèi)適用于病情穩(wěn)定的住院付費(fèi)，例如精神病、康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理等。按人頭付費(fèi)適用于基層醫(yī)療服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)提供預(yù)防性服務(wù)。

控費(fèi)不是改革的唯一目標(biāo)

每一種支付方式都有明顯的缺點(diǎn)，例如按床日付費(fèi)容易導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)，單病種付費(fèi)會(huì)降低平均住院日，但可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院推諉重癥患者、分解住院?？傮w來說，預(yù)付制的缺點(diǎn)是有可能導(dǎo)致服務(wù)不足、分解住院、推諉重癥等。DRG相對(duì)科學(xué)，還能用于醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)，但仍然存在診斷升級(jí)、增加服務(wù)數(shù)量的風(fēng)險(xiǎn)，因此總額預(yù)付（算）仍然必要。

但過去針對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制有明顯的弊端，即推諉重癥，為避免此現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)對(duì)危重、復(fù)雜病例采取按項(xiàng)目付費(fèi)。而且，采取基于區(qū)域總額設(shè)定相對(duì)分值的“支出上限制”，能夠促進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)“挑肥揀瘦”的篩選病人行為。

在預(yù)付制下，控費(fèi)不是唯一的目標(biāo)。如果單純追求控費(fèi)的目標(biāo)，DRG效果不會(huì)比總額控制更好；但DRG關(guān)注的是醫(yī)療服務(wù)的“過程”，更加關(guān)注臨床操作的規(guī)范性，醫(yī)療服務(wù)提供需遵循基于證據(jù)的臨床指南，而不僅僅是成本（費(fèi)用）。在改革推進(jìn)的過程中，比費(fèi)用控制更為重要的工作是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

支付方式改革需具備的基礎(chǔ)條件

支付方式改革不是簡(jiǎn)單任務(wù)，需要具備一些基礎(chǔ)條件，改革是有成本的。

一是醫(yī)保管理能力需要升級(jí)。從后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角色從被動(dòng)付費(fèi)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)購(gòu)買者，醫(yī)保和醫(yī)療的關(guān)系更加緊密。例如，費(fèi)率（支付標(biāo)準(zhǔn)）的制定尤為關(guān)鍵，是否科學(xué)合理決定了改革的成敗，而這對(duì)管理能力提出了更高的要求。越是精細(xì)化的支付方式要求對(duì)疾病的發(fā)生和診治規(guī)律有更多的了解，支付方式要遵循臨床實(shí)踐的規(guī)律。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)，將成為醫(yī)保管理的重點(diǎn)，而這也將是難題。

二是相關(guān)技術(shù)規(guī)范，以及信息系統(tǒng)的支撐。推行按病種付費(fèi)，需要加快制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。要逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)測(cè)、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)都需要技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也需要有強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支撐。

三是醫(yī)院需具備自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。支付方式改革要有效發(fā)揮作用，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有自主權(quán)，包括績(jī)效分配權(quán)、人事權(quán)、內(nèi)部科室設(shè)置權(quán)、采購(gòu)權(quán)等，這些微觀層面的自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的特征之一。也就是說，醫(yī)保支付機(jī)制要改，醫(yī)院管理體制也必須改。再比如，預(yù)付制下醫(yī)院成本最小化所產(chǎn)生的績(jī)效結(jié)果，必須要反映到薪酬分配制度中，才能完成對(duì)醫(yī)生行為激勵(lì)的一致性，實(shí)現(xiàn)“激勵(lì)相容”。云南祿豐、河南宜陽、寧夏鹽池的支付改革能夠取得顯著的成效，正是具備了上述大部分的基礎(chǔ)條件。

簡(jiǎn)評(píng)：支付方式改革將成為深化醫(yī)改的引擎

在建設(shè)健康中國(guó)和深化醫(yī)改的背景下，《指導(dǎo)意見》提出的改革指導(dǎo)思想除了“激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力”，還包括“引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展”，這是理念上的巨大進(jìn)步。在全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保的支付是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源，醫(yī)保的影響已從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面上升到了服務(wù)體系層面，醫(yī)保的資金分配對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置影響極大。醫(yī)保支付對(duì)家庭醫(yī)生簽約、慢病管理、健康管理的支持，表明醫(yī)保已經(jīng)突破了狹義只覆蓋醫(yī)療服務(wù)的“醫(yī)療”保險(xiǎn)，醫(yī)療保障在逐步向“健康保障”過渡。當(dāng)然，基本制度是有邊界的，不是任何與健康相關(guān)的因素都應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)納入保障范圍。

當(dāng)以病種為主（包括DRG）的支付方式覆蓋大部分住院病例后，將實(shí)現(xiàn)不同參保人群之間的“同病同價(jià)”，也就是職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合）兩大基本醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)相同，盡管個(gè)人付費(fèi)水平會(huì)有差異，但必然導(dǎo)致職工醫(yī)保資金“相對(duì)過剩”，從而倒逼“三保合一”的進(jìn)程加速。建設(shè)分級(jí)診療制度要求對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行重構(gòu)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉止ず献?，?shí)現(xiàn)路徑主要有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和建立醫(yī)療聯(lián)合體。新的體系下，醫(yī)療服務(wù)量不是唯一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，這要求支付方式必須要作出相應(yīng)的調(diào)整。

從全球?qū)嵺`看，支付制度改革的趨勢(shì)是以服務(wù)量為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向關(guān)注“價(jià)值”——即效率、質(zhì)量、健康結(jié)果、患者體驗(yàn)等。除了上述DRG等付費(fèi)方式，通過附加的支付方式（例如P4P）、捆綁付費(fèi)（例如包含某些疾病的急性期和康復(fù)期的服務(wù)單元付費(fèi)）、基于人群的付費(fèi)（有風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，不同于按人頭付費(fèi)）等新型付費(fèi)方式的嘗試，目的是增強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)過評(píng)估，這些試點(diǎn)項(xiàng)目取得了不同程度的成效。我國(guó)將建立以人為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，國(guó)際上先進(jìn)的支付改革理念和實(shí)踐，對(duì)于我們進(jìn)一步開展相關(guān)改革有借鑒意義。

《指導(dǎo)意見》還提出了相關(guān)醫(yī)改措施協(xié)同推進(jìn)的要求。一是建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，切實(shí)控制費(fèi)用過快增長(zhǎng)。這一條闡明了醫(yī)療和醫(yī)保的基本關(guān)系，醫(yī)療和醫(yī)保必須聯(lián)動(dòng)。二是提高診療行為透明度。三是推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。此項(xiàng)改革有利于節(jié)約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

值得注意，只有在普遍實(shí)施了DRG的情況下，費(fèi)用才真正具備“可比性”，因?yàn)镈RG考慮到了疾病的嚴(yán)重程度（合并癥、并發(fā)癥等）、操作的難易程度等因素。如果沒有這種“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”機(jī)制，簡(jiǎn)單比較某一病種的平均費(fèi)用，有可能造成“鞭打快?！钡慕Y(jié)果。五是完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制。這一條是支付方式改革取得成效的必要條件。六是規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

綜上，支付方式改革是系統(tǒng)工程，是醫(yī)保管理理念和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角色發(fā)生重大轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)，對(duì)管理能力和信息化的要求較高，需要協(xié)同開展醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核和薪酬制度等相關(guān)改革。全面的、系統(tǒng)的醫(yī)保支付方式改革，將成為新階段深化醫(yī)改的引擎，將成為“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的催化劑。

來源：《中國(guó)衛(wèi)生》雜志