調(diào)理分級(jí)診療的“六味地黃丸”

王虎峰

今天上午大會(huì)產(chǎn)生了十大新舉措、十大新人，在座的有關(guān)單位和榮膺十大新人的，首先表示祝賀，這么多年來(lái)，我一直是這類活動(dòng)的粉絲，一直在參與著。

我上午聽(tīng)了以后有很多的感慨！

我一邊聽(tīng)一邊準(zhǔn)備下午的發(fā)言，我接著劉司的講話說(shuō)，劉司提出了很好的目標(biāo)，我來(lái)講如何落地有一些難度。這么多年我還是有很深的印象，特別是從2013年以來(lái)，我一直參與分級(jí)診療的工作，最早是同劉司專門談這個(gè)事情，印象非常深，走到今天非常不容易。

我講三點(diǎn)：

第一，把握醫(yī)改脈搏，深刻體會(huì)分級(jí)診療的地位和作用。

上午賀勝主任一段話講得非常好，就把我們參加分級(jí)診療以來(lái)這些事兒都聯(lián)結(jié)起來(lái)了。在總結(jié)這一段時(shí)，他講了醫(yī)改現(xiàn)在已經(jīng)由強(qiáng)基礎(chǔ)到提質(zhì)量、由框架到全面建設(shè)、由單項(xiàng)到綜合改革系統(tǒng)推進(jìn)。

為什么我對(duì)這句話印象非常深？分級(jí)診療就是我們前幾年改革不斷總結(jié)、深化認(rèn)識(shí)的產(chǎn)物。剛才這句話我們解析一下，特別2005年之前我們講改革，往往講單項(xiàng)的，在2006、2007年開(kāi)始醞釀制定方案的時(shí)候，認(rèn)識(shí)到單項(xiàng)改革不行，當(dāng)時(shí)我們想，改革可以分解成十件八件的，每個(gè)地方領(lǐng)一件回去就可以。隨著這幾年對(duì)改革的認(rèn)識(shí)，我們?cè)絹?lái)越發(fā)現(xiàn)改革是綜合的。

我們?cè)趺蠢斫鈴拇蚧A(chǔ)到提質(zhì)量？我們?cè)趺蠢斫鈴慕⒖蚣艿叫纬梢粋€(gè)制度？“十二五”期間我們做了很多工作，包括開(kāi)展了以全民醫(yī)保為典型的增量改革，到“十三五”轉(zhuǎn)成了存量改革，包括公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)，雖然都在講改革，但 “十三五”的改革和“十二五”的改革是不一樣的。

我們把分級(jí)診療作為五項(xiàng)制度之首。為什么中央決策中國(guó)特色衛(wèi)生醫(yī)療制度的五項(xiàng)制度第一項(xiàng)是分級(jí)診療？分級(jí)診療說(shuō)到底是一個(gè)資源重新的配置、調(diào)整，理解了這個(gè)東西你就知道了分級(jí)診療在整個(gè)改革當(dāng)中的地位。怎么樣體現(xiàn)建制度，怎么樣體現(xiàn)提高質(zhì)量，怎么樣體現(xiàn)可持續(xù)綜合？分級(jí)診療牽一發(fā)而動(dòng)全身，就是體現(xiàn)了這個(gè)性質(zhì)。

這個(gè)過(guò)程大家可以看2015年國(guó)辦發(fā)38號(hào)文件，過(guò)去分級(jí)診療都是作為公立醫(yī)院改革的第四段、第六段內(nèi)容來(lái)提的，到去年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出“五項(xiàng)制度”，再到“十三五”醫(yī)改規(guī)劃，就將分級(jí)診療放到第一位，這體現(xiàn)了什么？體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)這個(gè)認(rèn)識(shí)不一樣了。去年很多地方出臺(tái)的文件將還分級(jí)診療放在第四、第六位講，我相信今年再布置工作說(shuō)這個(gè)事兒，肯定不會(huì)放在后面講，大家會(huì)重新認(rèn)識(shí)分級(jí)診療的定位。

再說(shuō)得直白一點(diǎn)，剛才利群司長(zhǎng)展示了很多數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)說(shuō)明什么？簡(jiǎn)單地靠做加法的改革不足以可持續(xù)，人不夠、設(shè)備不夠、錢不夠，這種狀況是持續(xù)不下去的，為什么？因?yàn)榇罅康膯?wèn)題是 結(jié)構(gòu)性的問(wèn)題。不管是資源配置、人才配置都是結(jié)構(gòu)性的問(wèn)題，解決結(jié)構(gòu)的問(wèn)題不用結(jié)構(gòu)性調(diào)整辦法是不可能解決的。

第二，根據(jù)總結(jié)分級(jí)診療探索的經(jīng)驗(yàn)，我講講怎么改、為什么改？

我跟大家講透一點(diǎn)：過(guò)去一說(shuō)分級(jí)診療，特別是2014年上半年的時(shí)候，大家覺(jué)得這個(gè)事兒有難度，怎么搞？有的人覺(jué)得這個(gè)事兒就是政府發(fā)文強(qiáng)制就完了，你只要一強(qiáng)制大家就執(zhí)行了；有人卻認(rèn)為不能強(qiáng)制。實(shí)際上我們基層的能力、條件不具備，現(xiàn)在沒(méi)辦法做這個(gè)事兒。我們?cè)?014年之前一直在思考，有些地方也在探索說(shuō)要行政發(fā)文強(qiáng)制做。

在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，我們還是要考慮到各個(gè)利益主體之間的關(guān)系，分級(jí)診療的目的是什么？不是卡著老百姓在基層看病，很多人宣傳的時(shí)候說(shuō)分級(jí)診療就是讓老百姓都在基層看病，我說(shuō)錯(cuò)了！分級(jí)診療的本意不是這個(gè)，分級(jí)診療的本意按照國(guó)際上的慣例，是提供 有管理的連續(xù)性醫(yī)療。所謂的連續(xù)性醫(yī)療就是病人不要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間奔波，你需要找專家我?guī)湍憬鉀Q，需要轉(zhuǎn)回到基層康復(fù)我?guī)湍惆才?，這是本意！過(guò)去很多人說(shuō)我卡著不要讓上去看病，那是錯(cuò)的，是你理解的不對(duì)！

為什么要有管理？連續(xù)性服務(wù)是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的，有管理是對(duì)患者就醫(yī)進(jìn)行管理。你按照我設(shè)計(jì)的就醫(yī)路徑去就醫(yī)，和不按照我的就醫(yī)路徑去就醫(yī)，結(jié)果是不一樣的。有的國(guó)家通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)，你自己愿意滿天飛，對(duì)不起醫(yī)保、各種福利就要打折。這個(gè)東西都是慣例，這就叫有管理的連續(xù)性醫(yī)療，這也是分級(jí)診療的本意。

從哪個(gè)突破口開(kāi)始？最早的試點(diǎn)地方包括青海省都是做出貢獻(xiàn)的，我們研究后認(rèn)為作為主流的模式，應(yīng)該通過(guò)建機(jī)制來(lái)激勵(lì)居民和患者在基層就醫(yī)而不是強(qiáng)制。2016年國(guó)辦發(fā)70號(hào)文確定試點(diǎn)期間基層就診自愿原則，我覺(jué)得這個(gè)事情一定要體會(huì)、領(lǐng)會(huì)。為什么當(dāng)前階段我們提出自愿原則？不代表我們不搞分級(jí)診療，而是不能用強(qiáng)制的辦法。你靜下來(lái)想一想，同樣是分級(jí)診療，如果我們用強(qiáng)制的辦法去做，最后你說(shuō)社會(huì)評(píng)價(jià)和社會(huì)效果會(huì)怎么樣？老百姓肯定會(huì)抵觸。

反過(guò)來(lái)，我們按實(shí)際情況去辦，很多做得好的地方老百姓真的很自覺(jué)、自愿在基層看病，而不愿意到大醫(yī)院去看病。你讓他去他也未必愿意去。這就看你的功夫做到家了沒(méi)有。從這一點(diǎn)來(lái)講，我們今天再去說(shuō)這個(gè)事兒，應(yīng)該說(shuō)還不晚，我們真正要做的事是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間提供連續(xù)性服務(wù)，對(duì)患者就醫(yī)要進(jìn)行科學(xué)、合理的管理。換句話說(shuō)，在中國(guó)就醫(yī)的路上要裝上紅綠燈，不能我想怎么看就怎么看，這個(gè)東西是不可持續(xù)的。

這么多年來(lái)，我們探索出了中國(guó)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)路徑。

最初時(shí)，我們心里沒(méi)有底，這個(gè)分級(jí)診療到底怎么搞？從哪里入手？當(dāng)時(shí)我們?cè)谝恍┑胤揭沧隽烁櫿{(diào)研，也專門寫了調(diào)研報(bào)告給醫(yī)改辦和國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)，最后大家一致認(rèn)為當(dāng)年以慢病為主是非常有益的。當(dāng)然，有的地方走得快，有的地方走得慢。

我現(xiàn)在研究的結(jié)果是應(yīng)當(dāng)按病種進(jìn)行分級(jí)診療。為什么要按病種呢？大家知道我們的慢性病和急性病不一樣，很多的?？撇『统Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病不一樣，你在基層要求?？撇》旨?jí)診療不現(xiàn)實(shí)，有的?？撇《?jí)醫(yī)院都解決不了，基層怎么解決？按病種是我們的經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)外是沒(méi)有的。按病種就是很好的結(jié)合。過(guò)去強(qiáng)制是怕正常的醫(yī)療行為耽誤了，但是自愿選擇以后又怕大家不理會(huì)這個(gè)事情。

我們看看按病種可以比較好地解決這個(gè)問(wèn)題。真正地根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力和基層需要、結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況確定。大家一定不要小看按病種，為什么這樣說(shuō)？你想，如果幾種病特別是慢性病，你管好了，這個(gè)效果非常巨大，不要覺(jué)得不就是高血壓、糖尿病嘛，我告訴你，你真正把它管起來(lái)很不容易，管好了社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益非常巨大，超出你的想象。

最近一些城市在進(jìn)行系統(tǒng)地評(píng)估。因?yàn)槲覀冏隽藥啄暌蚕肟纯葱Ч?，最終結(jié)果還沒(méi)有出來(lái)，初步結(jié)果是什么？分級(jí)診療的社會(huì)效益超乎大家的想象，過(guò)去大家想象分級(jí)診療的效果就是省醫(yī)療費(fèi)，我告訴你： 主要不是省醫(yī)療費(fèi)，主要在什么地方？通過(guò)基層首診、社區(qū)跟蹤治療，省的最多的是住院時(shí)間、就醫(yī)時(shí)間。過(guò)去按照傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)口徑是不統(tǒng)計(jì)這些的。我們的統(tǒng)計(jì)就是統(tǒng)計(jì)直接醫(yī)療成本，間接成本沒(méi)有統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，恰恰有很好的分級(jí)診療，讓很多人不需要住院，不需要到大醫(yī)院去，不需要耽誤工作，不需要請(qǐng)假，這個(gè)能省多少錢？這才是大頭。如果僅僅是藥錢不過(guò)是百分之十幾，不用去醫(yī)院或者不用住院省的絕對(duì)是大頭！ 由過(guò)去的請(qǐng)病假到正常工作你說(shuō)省了多少錢？所以我們要重新認(rèn)識(shí)中國(guó)特色按病種的分級(jí)診療，我們真正地把這些病人管精管細(xì)。

我一直認(rèn)為醫(yī)改要樹(shù)立品牌，過(guò)去是急于推開(kāi)全覆蓋，我說(shuō)把中國(guó)家庭簽約、慢病預(yù)防和治療、分級(jí)診療樹(shù)起來(lái)比什么都好，急于求成實(shí)際上我們自己把牌子砸了。真的要把病種搞到精細(xì)化管理程度，這也是分級(jí)診療真正的精髓所在。

還有一個(gè)是靠醫(yī)保還是靠醫(yī)療的問(wèn)題？在最初搞分級(jí)診療的時(shí)候，不同的角度得出來(lái)不同的結(jié)論，我經(jīng)常參加這樣的研討會(huì)，很多人一上來(lái)就說(shuō)這東西就靠醫(yī)保，醫(yī)保不報(bào)銷就完了，還費(fèi)勁搞什么分級(jí)診療？不就是報(bào)銷嗎？很簡(jiǎn)單。

當(dāng)然了，也有人說(shuō)這個(gè)東西就是醫(yī)院的事，醫(yī)院一看這個(gè)病不該來(lái)，就直接把病人打發(fā)回去就完了，當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)比較淺。現(xiàn)在我提出來(lái)搞分級(jí)診療配套政策是六件事，形象地說(shuō)，用“六味地黃丸”來(lái)調(diào)理分級(jí)診療：

第一是連續(xù)醫(yī)療，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

第二是醫(yī)保，完善適應(yīng)分級(jí)診療的報(bào)銷政策。

第三是藥品，基層少藥品不行。

第四是價(jià)格，要理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的比價(jià)關(guān)系，為什么三級(jí)醫(yī)院搶病人，因?yàn)楹芏喽▋r(jià)不合理；基層為什么該做不做？因?yàn)檫m合基層做的很多服務(wù)項(xiàng)目不能報(bào)銷、定價(jià)，體現(xiàn)不了他的價(jià)值。

第五是財(cái)政撥款方式，不能簡(jiǎn)單按照項(xiàng)目或者定額撥款，特別是按照床位和門診人數(shù)補(bǔ)助。

第六是績(jī)效管理，要進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整。

以上這六項(xiàng)政策構(gòu)成分級(jí)診療的“六味地黃丸”，少一味藥都不好使。

第三，講分級(jí)診療落地的操作路徑。

既然講落地，我們還是要講操作。2015年中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心開(kāi)了一個(gè)研討會(huì)，我們聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司、疾控局、召開(kāi)了“面向十三五：‘打造健康中國(guó)’意蘊(yùn)下的醫(yī)改與慢病管理創(chuàng)新”研討會(huì)，分析以后提出了整合式醫(yī)改的建議。

為什么提出這個(gè)問(wèn)題？醫(yī)改搞到今天靠單向的政策難以推進(jìn)，不管是分級(jí)診療、還是公立醫(yī)院改革，單項(xiàng)政策走不下去了。我們說(shuō)整合式是什么？分級(jí)診療 第一要有病種目錄，第二要有操作的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，第三要配套相應(yīng)的醫(yī)保、藥品、價(jià)格、財(cái)政政策，第四是什么？靠績(jī)效考核體系，第五各種信息化的支撐。

一是為什么我們要搞病種目錄？我是看好分級(jí)診療當(dāng)中的精細(xì)化管理，而不是泛泛的，管得越細(xì)這個(gè)分級(jí)診療就越扎實(shí)，當(dāng)你管到一定程度它的效果就出來(lái)了，否則都是浮在面上的。你看很多地方，文件上有，真到了再往下看，細(xì)節(jié)的東西沒(méi)有，那是沒(méi)有真正扎根，真正扎根了，老百姓按照你的路徑就醫(yī)，就能形成一個(gè)習(xí)慣。所以先從目錄開(kāi)始。

二是操作規(guī)范。真正的雙向轉(zhuǎn)診要尊重事實(shí)，沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范是不行的。大家知道，大醫(yī)院的醫(yī)生在這方面具有優(yōu)勢(shì)，什么優(yōu)勢(shì)？我去調(diào)研的時(shí)候問(wèn)過(guò)，我說(shuō)如果基層的患者到你這兒就醫(yī)，你想留下他，同樣一個(gè)病你怎么能留？他說(shuō)我就說(shuō)你這個(gè)緊急、危急，同樣這個(gè)病我只要說(shuō)一句話他肯定想辦法留下，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)相對(duì)來(lái)說(shuō)有彈性。我這兒有床，我想給他看，他也愿意留，很簡(jiǎn)單。如果長(zhǎng)期這樣做，肯定不行的。

三是相關(guān)配套政策。到現(xiàn)在為止，還有很多人糾結(jié)是不是離了這個(gè)東西不行？我說(shuō)配套不好，功倍事半；配套好就是事半功倍。上面講講了“六味地黃丸”，缺一不可的。

四是績(jī)效。績(jī)效我要單獨(dú)說(shuō)，“六味地黃丸”中的一味。過(guò)去我們每到一個(gè)地方，院長(zhǎng)們都愿意說(shuō)門診量多少、住院量多少、病床多少、流水多少，都是這樣說(shuō)?，F(xiàn)在搞分級(jí)診療，要結(jié)構(gòu)調(diào)整怎么辦？大醫(yī)院瘦身，第一把高血壓糖尿病放下來(lái)。大醫(yī)院你要健身，有你的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，解決疑難病癥，這樣相應(yīng)的績(jī)效、考核、考評(píng)、評(píng)價(jià)要調(diào)整，趕快跟上。為什么？外部評(píng)價(jià)不光是衛(wèi)生部門，財(cái)政、人社、醫(yī)保都要管。如果按照過(guò)去的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)搞分級(jí)診療，搞得越好可能評(píng)價(jià)就越低，因?yàn)楹芏嘀笜?biāo)很難看，疑難病癥多了，你住院天數(shù)增加了，用藥上來(lái)了，為什么我說(shuō)績(jī)效這個(gè)事兒要單講？一定要認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，真正設(shè)置有利于促進(jìn)分級(jí)診療的績(jī)效。很多地方撥款、考評(píng)和分級(jí)診療還沒(méi)有很好的結(jié)合起來(lái)，這個(gè)事兒要趕快調(diào)。

五是信息化。我跟大家說(shuō)一句對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)識(shí)，我研究的結(jié)果遠(yuǎn)程醫(yī)療是一個(gè)資源，應(yīng)該看作我們的一項(xiàng)工作。遠(yuǎn)程醫(yī)療不應(yīng)只是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，我想和誰(shuí)聯(lián)就和誰(shuí)聯(lián)，這是錯(cuò)的！遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)該是按照規(guī)劃分配的，和誰(shuí)聯(lián)不和誰(shuí)聯(lián)應(yīng)該有規(guī)劃，現(xiàn)在大家想怎么樣就怎么樣。 遠(yuǎn)程醫(yī)療用得好可以特別直接有效提升基層的診療能力、服務(wù)水平，這個(gè)事情我們一些地方做了，很多配套政策沒(méi)有跟上，所以在分級(jí)診療當(dāng)中要高度重視遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用。

此外，再說(shuō)一下醫(yī)聯(lián)體。中國(guó)特色的醫(yī)聯(lián)體我們也有規(guī)劃，到2020年所有的二級(jí)醫(yī)院和基層都要加入，現(xiàn)在還缺少必要的章法。醫(yī)聯(lián)體首先圍繞分級(jí)診療來(lái)做文章，不能脫開(kāi)分級(jí)診療來(lái)做醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體標(biāo)準(zhǔn)要建設(shè)，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，還要搞績(jī)效評(píng)價(jià)， 醫(yī)聯(lián)體一定要評(píng)價(jià)，醫(yī)聯(lián)體如果沒(méi)有評(píng)價(jià)很容易跑到核心醫(yī)院想怎么做就怎么做的路上，這個(gè)事兒就麻煩了。以后有機(jī)會(huì)我們可以就醫(yī)聯(lián)體的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以及醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效考評(píng)進(jìn)行探索研究。

時(shí)間關(guān)系，就講到這，謝謝大家！

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