河北省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委副主任段云波

新一輪醫(yī)改以來，經(jīng)過從易到難、從局部到整體的不斷探索，取得了重大階段性成效。當前改革涉及的利益群體越來越多，觸及的體制機制矛盾越來越復雜，人民群眾對改革的期盼越來越高，改革難度可想而知?？邢律罨t(yī)改這塊硬骨頭，必須以重大問題為導向，用問題倒逼改革，逐一破解醫(yī)改難題。

2016年，我省按照國家安排部署，立足省情，將頂層設計和實踐創(chuàng)新相結(jié)合，著力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應保障制度、綜合監(jiān)管制度5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設上取得突破，努力走出一條富有本地特色的公立醫(yī)院改革發(fā)展道路。

一、完善分級診療制度，解決群眾“看病難”問題

分級診療制度是醫(yī)改的重中之重，是提高醫(yī)療服務整體績效，解決大醫(yī)院患者扎堆這一“看病難”問題的一劑良方。2016年，我省著重推進“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，在提升基層服務能力、家庭醫(yī)生簽約服務、緊密型醫(yī)聯(lián)體建設等方面進行了有益嘗試。提升能力是基礎，啟動縣級醫(yī)院綜合能力提升工程，持續(xù)抓好“建設群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動，開展基層衛(wèi)生崗位練兵和技能競賽，切實提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力。簽約服務是關鍵，七部門聯(lián)合出臺《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的實施意見》，從糖尿病、高血壓等慢性疾病做起，通過柔性引導、差別化配套機制，帶動慢性病、常見病、多發(fā)病診療“下沉”到基層。邯鄲市每個家庭醫(yī)生團隊服務人數(shù)1500人左右，重點為65歲以上簽約老人提供定期體檢、上門巡診、社會護理和健康管理等服務。緊密型醫(yī)聯(lián)體是核心，唐山市依托唐山工人醫(yī)院等4家三級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，聯(lián)結(jié)了80多所社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機構(gòu)和部分二級醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，患者得到合理分流，基層醫(yī)療服務能力得到提升。

二、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，厘清政府與市場的關系

新一輪醫(yī)改強調(diào)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的公益性質(zhì)，這就需要各級政府和部門科學、理性地處理好公益性與市場化的關系，將該管的管起來，該放的放下去。我省強力啟動縣級公立醫(yī)院示范創(chuàng)建活動，不斷加大宣傳培訓、經(jīng)驗交流、督導聯(lián)系和考核問責力度，加快推進公立醫(yī)院投入、管理、運行、人事、分配、評價等深層次綜合改革。牢牢抓住法人治理結(jié)構(gòu)這一核心，不斷優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運行管理，建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。邯鄲、衡水等市創(chuàng)新人員編制，實行人員控制數(shù)管理，推行編制備案和動態(tài)調(diào)整機制。廊坊香河縣建立了以縣級公立醫(yī)院管理委員會和醫(yī)院法人為核心的治理結(jié)構(gòu)，成立了公立醫(yī)院管委會和監(jiān)事會，并實行院長聘任制，給予人事招聘權(quán)、經(jīng)營管理權(quán)和績效工資分配權(quán)，形成了“決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有激勵、有約束、有競爭、有活力”的良性機制。

三、健全全民醫(yī)保制度，推進支付方式改革

全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎，在引導醫(yī)療行為、完善醫(yī)療價格、控制醫(yī)療費用等多方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。我省在推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、應保盡保基礎上，系統(tǒng)推進復合型支付方式改革，使總額預付與按人頭付費、按床日付費、按病種（分組）付費相結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)的激勵與約束作用。邢臺市在總額控制的基礎上，探索實行按病種分值結(jié)算。唐山市全面啟動疾病診斷相關分組（DRGs）工作，建成管理平臺，預計2017年底覆蓋二級以上公立醫(yī)院。廊坊市推行臨床路徑管理，提高管理病種數(shù)和實施例數(shù)的標準，截至2016年9月底，全市二級以上綜合醫(yī)院累計開展病種數(shù)232個，入組率達63.06%，完成率達77.69%。

四、規(guī)范藥品供應保障制度，降低虛高藥價

藥價改革自新醫(yī)改之初就成為公眾關注的焦點，隨著醫(yī)療機構(gòu)藥品零差價銷售常態(tài)化，藥價改革初見成效，但關于藥價虛高的呼聲卻遠未停息。我省狠抓生產(chǎn)、流通、使用三個環(huán)節(jié)，強力推進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，大力治理藥品耗材利益鏈條，嚴格實施處方負面清單管理和處方點評，堅決破除以藥補醫(yī)。全面推進京津冀藥品聯(lián)合采購，實現(xiàn)藥品中標價格互認，經(jīng)與我省2015年藥品采購價格進行比對測算，可比較品種藥品價格平均下降17%左右。唐山市采用GPO藥采聯(lián)盟方式，以市為單位集中采購藥品耗材，僅2016年8—9月16家醫(yī)院節(jié)約資金7621.73萬元，降低16.59%。

五、構(gòu)建綜合監(jiān)管體系，推進監(jiān)管法制化和規(guī)范化

完善與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相適應的監(jiān)管模式，提高健康服務和綜合監(jiān)管的效率和水平，是醫(yī)改步入深水區(qū)的客觀要求。我省不斷完善政府監(jiān)管主導、第三方廣泛參與、醫(yī)療機構(gòu)自我管理和社會監(jiān)督為補充的多元化綜合監(jiān)管體系，建立健全職責明確、分工協(xié)作、運行規(guī)范、科學有效的綜合監(jiān)管長效機制?？h級公立醫(yī)院財務狀況、績效考核、質(zhì)量安全、價格和醫(yī)療費用等相關信息每年都要向社會公布。

六、堅持高站位，突出關鍵點，全力做好深化醫(yī)改德政工程

2016年，我省深化醫(yī)改工作取得了一定成效，但是強有力的醫(yī)改領導體制亟待建立，經(jīng)濟下行和地方財力負擔較重的矛盾依然突出，省會城市公立醫(yī)院綜合改革推進難度較大。

“十三五”時期是全面建成小康社會決勝階段，也是到2020年實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務奮斗目標的沖刺階段。中共中央辦公廳、國務院辦公廳也適時轉(zhuǎn)發(fā)了《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，總結(jié)了新醫(yī)改以來的進展和成效，凝聚改革共識，提振改革信心，明晰改革路徑，提供改革策略?！笆濉睍r期，我們要緊緊圍繞中共中央、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略構(gòu)想，秉持協(xié)同發(fā)展理念，堅持目標引領、問題導向，精準選擇突破口，著力在三個方面重點突破：一是破解“兩個困境”。強力推進由一名黨政領導擔任深化醫(yī)改領導小組常務副組長，直接領導協(xié)調(diào)衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等相關部門醫(yī)改工作，破解部門協(xié)調(diào)困境。強化政府主體責任，完善機制建設，科學調(diào)整醫(yī)療服務價格，破解藥品零差率后補償不到位的困境。二是堅持“兩個并重”。要堅持深化與擴面并重，深化縣級公立醫(yī)院綜合改革，加快推進城市公立醫(yī)院綜合改革。要堅持改革方案與配套措施并重，要因地制宜地制定任務明確、分工具體、路線清晰、措施到位的實施方案。要統(tǒng)籌推進配套措施，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，合理界定政府作為出資人的舉辦監(jiān)督職責和公立醫(yī)院的自主運營管理權(quán)限；創(chuàng)新公立醫(yī)院人員編制管理方式，建立符合行業(yè)特點的編制人事和薪酬制度；探索總額控制與點數(shù)法相結(jié)合，建立復合式付費方式；鞏固基本藥物制度，穩(wěn)步推行“兩票制”，完善藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購制度。三是完善“一個體系”。不斷完善分級診療服務體系、運行機制和激勵機制，強化縣級公立醫(yī)院標準化建設，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力；推行不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，科學合理引導群眾就醫(yī)；通過托管、兼并、戰(zhàn)略聯(lián)盟等方式，建立上下級醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作機制，組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，暢通上下轉(zhuǎn)診機制；優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容、激勵機制，突出中西醫(yī)結(jié)合，使家庭醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。

路漫漫其修遠兮。作為一名醫(yī)改人，深感責任重大，使命光榮，唯有以更多的勇氣、更好的智慧，以創(chuàng)新驅(qū)動改革破冰，方不辜負肩負的使命和責任。